توفيت أم بسبب السرطان بعد أن تُركت إحالة للرعاية الطبية الطارئة في حفرة بريد الحمام بالمستشفى لمدة شهر. فاتت ماريا شفيغيان ، 59 عامًا ، الموعد عندما تمت طباعة خطاب الإحالة وتقسيمه إلى بريد المستشفى الداخلي.

سمع الطبيب الشرعي أن خطابًا من أخصائيي النطق واللغة (SALT) ظل غير مقروء لمدة شهر لأنه فاته طاقم قسم الأذن والأنف والحنجرة. أمي السيدة شفيجيان ، من ريسكا ، كيرفيلي ، توفيت بشكل مأساوي بعد أقل من ستة أشهر من تشخيص إصابتها بسرطان الحلق.

أمرت كبيرة الأطباء الشرعيين كارولين سوندرز مجلس الصحة بحجب تقارير الوفاة المستقبلية بعد تحقيق في أبريل / نيسان. وجد تحقيق أن ماريا ماتت لأسباب طبيعية لأن “فرص اكتشاف ورم ماريا وعلاجه قد ضاعت في وقت سابق”. ورد نيكولا بريغودزيتش ، الرئيس التنفيذي لمجلس أنيورين بيفان الصحي ، على التقرير ، قائلاً إن مجلس الصحة قد طور الآن نموذج إحالة إلكتروني داخلي.

تم تشخيص السيدة شفيجيان بشلل الحبل الصوتي لأول مرة بعد معاناتها من “بحة مستمرة في الصوت”. ساءت حالتها عندما واجهت صعوبة في البلع وطُلب تقييم عاجل لها.

في أواخر يناير 2020 ، أحاله طبيبه لأول مرة إلى قسم الأنف والأذن والحنجرة بسبب بحة في الحلق. قام ممارس متخصص في طب الأنف والأذن والحنجرة بتقييمها قبل طلب إجراء فحص بالأشعة المقطعية في الشهر التالي ، والذي لم يُظهر أي علامات لسرطان الحنجرة. وبدلاً من ذلك ، تم تشخيص السيدة شفيجيان بأنها مصابة بـ “شلل الحبل الصوتي” – وهي حالة تؤدي إلى فقدان السيطرة على حركة العضلات التي تتحكم في الصوت. تمت إحالته إلى قسم علاج النطق واللغة قبل الاستشارة بالفيديو في أبريل 2020.

تم التقاط رسالة “مقلقة” لصعوبات البلع أثناء مكالمة فريق SALT. أحالوا السيدة شفيجيان مرة أخرى إلى فريق الأنف والأذن والحنجرة لتقييم عاجل. تمت طباعة التوصية ببساطة وتركها في حفرة الأنف والأذن والحنجرة ، حيث بقيت على حالها لمدة شهر.

قالت السيدة سوندرز ، كبيرة الأطباء الشرعيين في جوينت: “لقد سمعت خلال التحقيق أن العملية التي قام من خلالها فريق SALT بإخطار قسم الأنف والأذن والحنجرة بتغيير ماريا في عرض وتطور عسر البلع كانت من خلال نظام بريد داخلي. بعد تقييم SALT في 4 مايو 2020 ، تمت كتابة خطاب إلى فريق الأنف والأذن والحنجرة ، وتم طباعته وتركه في حفرة الحمام.

“لا يوجد دليل لوصف نظام يتم بموجبه توجيه انتباه لجنة الإحالة إلى المسائل العاجلة على الفور ، ولا توجد عملية لضمان التعامل مع الوظيفة في الوقت المناسب. في حالة ماريا ، يبدو أن هناك تأخيرًا لمدة شهر بين إرسال الرسالة ومعالجتها من قبل لجنة الأنف والأذن والحنجرة.

تم تشخيص السيدة شفيجيان في النهاية بأنها مصابة بسرطان المريء – وهو سرطان الحلق الأكثر شيوعًا بين الرجال في الستينيات والسبعينيات من العمر. لم يكن مرشحًا للتدخل الجراحي وتلقى العلاج الكيميائي الملطف والعلاج الإشعاعي وتوفي في غضون ستة أشهر. توفي في أواخر نوفمبر 2020 في مستشفى Ysbyty Ystrad Fawr Community في Ystrad Mynach. وأضافت السيدة سوندرز: “لقد قررت في التحقيق أن فرص اكتشاف ورم ماريا وعلاجها قد ضاعت بالفعل ، لكنني لم أستطع أن أقرر على أساس التوازن أن هذا كان سيغير النتيجة ، وبالتالي كانت النتيجة الوفاة لأسباب طبيعية”.

قدم الطبيب الشرعي تقريرًا عن منع الوفيات المستقبلية إلى مجلس الصحة بجامعة أنيورين بيفان ، ومقره مستشفى رويال جوينت في نيوبورت. وقال إنه “لا يوجد دليل” على أن الأمور العاجلة مثل تشخيص السرطان قد أُبلغت على الفور بالقسم المختص.

وأضافت السيدة سوندرز ، مخاطبة مجلس الصحة بجامعة أنيورين بيفان: “في رأيي يجب اتخاذ إجراءات لمنع حدوث وفيات في المستقبل ، وأعتقد أن لديك القدرة على اتخاذ مثل هذا الإجراء”. وطالب اللجنة بشرح العمليات التي يتم من خلالها لفت انتباه الفرق الطبية المناسبة وسياسات “أنظمة التنبيه واستخدام خدمة البريد الداخلية” إلى التغيرات في أعراض المرضى “بشكل صحيح”.

في ردها ، قالت السيدة Prykotjiks إن خطاب الإحالة تم إرساله إلكترونيًا من أجل “الاختبار” وإرساله إلى السجل المركزي لتحميل الخطاب في نظام محطة العمل السريرية. وقالت إنه كان سيتم إرسال إقرار إلى السيدة شفيقيان لإخطارها بوضعها على قائمة الانتظار.

وأضاف: “المديرية بصدد تطوير نموذج إحالة إلكتروني داخلي مشترك لأي مريض يحتاج إلى مدخلات أو رأي في الأنف والأذن والحنجرة. هذا يلغي الحاجة إلى إرسال خطابات ورقية أو إحالات ، ويسرع العملية ، ويوفر مسار تدقيق للاستلام والمعالجة في النظام.