انتقد الطبيب الشرعي هيئة الخدمات الصحية الوطنية بعد وفاة امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا بشكل مأساوي بسبب السرطان بعد انتظارها لمدة عامين دون الحصول على رسائل من المستشفى.
انتظرت سارة غرينيل 24 شهرًا قبل تشخيص مرضها بسبب فقدان الرسائل و”التأخير في التحقيق في أعراضها”.
وبحلول الوقت الذي تم العثور عليها أخيرًا، كان الأوان قد فات وكان علاجها الوحيد هو رعاية نهاية الحياة.
وكتبت باتريشيا مورجان، الطبيب الشرعي في جنوب ويلز، إلى الخدمة الصحية، قائلة إن هناك “فرصة زائفة” و”تأخيرات واسعة النطاق”.
جاءت أول إحالة طارئة للسيدة غرينيل إلى التحقيق بعد إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لفترات غزيرة في يونيو 2019.
توفيت السيدة غرينيل في أبريل 2022 في مستشفى أميرة ويلز في بريدجند.
ومع ذلك، لم تتلق الرسائل أبدًا وكان لا بد من إحالتها ثلاث مرات أخرى قبل تشخيص إصابتها بسرطان بطانة الرحم في يونيو 2021، على حد قول الطبيب الشرعي.
تم تأجيل عملية استئصال الرحم في سبتمبر 2021 بسبب “عدم كفاية وقت المسرح” وتوفيت في أبريل 2022 في مستشفى أميرة ويلز في بريدجند، ويلز.
وفي تقرير حول منع الوفيات المستقبلية، قال الطبيب الشرعي: “في يونيو 2021، تم تشخيص إصابة السيدة غرينيل بسرطان بطانة الرحم.
تم تأجيل عملية استئصال الرحم المقرر إجراؤها في 10 سبتمبر 2021 بسبب عدم كفاية وقت المسرح.
“خيارات علاجها تقتصر على الرعاية التلطيفية.”
أخبرت السيدة مورغان مجلس الصحة بجامعة Cwm Taf Morgannwg – الذي يدير المستشفى – أن هناك “فرصة زائفة” لزيادة إلحاح اتصالهم بالسيدة Grinnell.
وبعد إحالتها الأولى، أُرسلت لها رسالتان لم تتلقهما، لكنها لم تفكر في الاتصال بها عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني.
وقال الطبيب الشرعي أيضًا إنه كان هناك “نقص في التقدير” للإحالات السابقة عندما تمت إحالة السيدة غرينيل مرة أخرى بسبب “أعراضها المستمرة والمتفاقمة”.
وسمع التحقيق أن السيدة غرينيل عانت من “نزيف مهبلي مفرط” منذ عام 2015 وتمت إزالة ورم من عنق الرحم في عام 2018، لكن فتراتها الغزيرة استمرت لذا تمت إحالتها إلى قسم أمراض النساء.
تم وضعه تحت مسار السرطان المشتبه به العاجل حتى إحالته الرابعة في مايو 2021.
“وخلص التحقيق إلى أن السيدة غرينيل توفيت نتيجة لتطور سرطان بطانة الرحم.
وقالت السيدة مورغان: “كان هناك تأخير في التحقيق في أعراضه، وهو ما كان من الممكن أن يحدد خيارات العلاج المحتملة في مرحلة مبكرة”.
وفي تقرير منع الوفيات المستقبلية، انتقدت السيدة مورغان بشدة مجلس الصحة وحذرت من وجود “خطر حدوث وفيات في المستقبل” إذا لم يتخذوا أي إجراء.
وكتب: “بعد الفحص بالموجات فوق الصوتية الذي تم إجراؤه في يونيو 2019 والإحالة العاجلة إلى قسم أمراض النساء، كان هناك تأخير كبير لأكثر من 22 أسبوعًا في محاولة الاتصال بالمريضة لتحديد موعد عاجل”.
‘وسيلة الاتصال بالمريضة لتحديد موعد عاجل لأمراض النساء هي عن طريق الهاتف أو البريد الإلكتروني أو المراسلات الكتابية دون النظر في وسائل أخرى عبر الطبيب العام.
عندما أحال الطبيب العام المريضة مرة أخرى إلى وحدة أمراض النساء بسبب الأعراض المستمرة والمتفاقمة، كانت هناك فرصة ضائعة لزيادة إلحاح الإحالات السابقة والتأخير والاتصال المكثف بالفعل.
ونتيجة لذلك، كان هناك تأخير كبير لمدة 24 شهرًا بين الإحالة العاجلة إلى قسم أمراض النساء والتشخيص النهائي.
وقالت السيدة مورغان إن مجلس الصحة بجامعة Cwm Taf Morgannwg عليه واجب الرد بحلول 12 نوفمبر.